孫卉 古瑾

近日，國家衛(wèi)健委和國家疾控局發(fā)布《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2023年版）》，為進一步做好狂犬病暴露預防處置工作提供了最新依據。這是截至目前我國有關狂犬病暴露處置最新、效力最高的文件。上個版本的《規(guī)范》，發(fā)布于2009年。這期間中國疾病預防控制中心曾于2016年發(fā)布《狂犬病預防控制技術指南(2016版)》。目前，全國多數犬傷處置門診都按此《指南》操作。

今天我們來看看，狂犬病疫苗，到底怎么打？最新的“規(guī)范”，“新”在哪里？

1.哪些情況，

要打狂犬病疫苗？

根據接觸方式和暴露程度，將狂犬病暴露分為三級：

I級暴露——接觸或者喂飼動物，或者完好的皮膚被舔舐；

Ⅱ級暴露——裸露的皮膚被輕咬，或者無明顯出血的輕微抓傷、擦傷；

Ⅲ級暴露——單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸蝙蝠。

與2009版的《規(guī)范》相比，更新以下內容：

（1）Ⅲ級暴露定義增加“直接接觸蝙蝠”；

（2）Ⅰ級暴露處置增加“清洗暴露部位”。

2.對暴露后的傷口

怎么處理？

新版《規(guī)范》進一步細化傷口閉合要求，醫(yī)務人員應在綜合考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔等因素的基礎上，對傷口進行區(qū)別處理。

與2009版《規(guī)范》相比，新版《規(guī)范》在傷口清創(chuàng)及消毒處理步驟刪除肥皂水、碘伏濃度，規(guī)范術語“專業(yè)沖洗劑”“專業(yè)沖洗設備”，以“其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑（如季銨鹽類消毒劑等）”代替“75%酒精”，“抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白”以“被動免疫制劑”統(tǒng)稱。

對暴露后的傷口處理，簡單來說，就是先沖洗，再消毒，越早越好。

沖洗是指用肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑、專業(yè)沖洗液）和一定壓力的流動清水，交替、徹底沖洗所有咬傷和抓傷處約15分鐘；然后用生理鹽水將傷口洗凈；最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時，可用注射器或者專用沖洗設備對傷口內部進行灌注沖洗，做到全面徹底。

消毒是指沖洗后，用稀釋碘伏或其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑（如季銨鹽類消毒劑等）涂擦傷口；如傷口碎爛組織較多，應首先予以清創(chuàng)。同時預防其他感染，根據傷口污染或感染情況，合理使用抗生素，減少狂犬病病毒以外的其他感染，尤其注意結合傷口性質與既往免疫史等，綜合判斷是否使用破傷風疫苗及其被動免疫制劑。

3.首次暴露后

狂犬病疫苗的免疫程序

有哪些？

優(yōu)化首次暴露后的疫苗接種程序。在原5針暴露后免疫程序的基礎上，新增已批準使用并有相應疫苗產品的“2-1-1”免疫程序。

與之前相比，未變化的部分為：某一針推遲了，后續(xù)每一針也要相應順延，以保證時間間隔。無需重新開始接種。狂犬病疫苗和其他疫苗不沖突。接種之前、之中和之后，都可以正常接種其他疫苗（新冠疫苗除外）。

首次提及或有變化的部分為：已注射狂犬病人免疫球蛋白者，需推遲接種其他減毒活疫苗。明確了注射部位——2歲及以上者，在上臂三角肌肌內注射；2歲以下嬰幼兒，在大腿前外側肌內注射，避免臀部注射。

在疫苗接種過程中，應盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現，可用不同品牌的狂犬病疫苗替換。

接種狂犬病疫苗后，少數人可能出現輕微不良反應，一般無需特殊處理。如發(fā)現接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反應時，重新評估暴露風險并簽署知情同意書后，可更換不同種類的狂犬病疫苗，按照替換疫苗的免疫程序繼續(xù)完成剩余劑次。

4.再次暴露后，

疫苗怎么打？

傷口處置：任何一次暴露，都要首先、及時、徹底地進行傷口處置。

疫苗接種：

（1）再次受傷發(fā)生在免疫接種過程中，應繼續(xù)按照原有免疫程序完成剩余劑次的接種；

（2）全程接種后3個月內再次受傷，一般不需加強接種；

（3）全程接種后3個月及以上再次受傷，應于第0、3天各打1劑狂犬病疫苗，共2劑。

按暴露前或者暴露后程序全程接種狂犬病疫苗者，除嚴重免疫功能低下者外，暴露或者再次暴露后無需使用被動免疫制劑。

5.優(yōu)化狂犬病

被動免疫制劑的使用

當嚴重受傷（達到Ⅲ級，或嚴重免疫功能低下者達到Ⅱ級），除了打狂犬病疫苗，還要打“狂犬病被動免疫制劑”。

被動免疫制劑應用中增加抗狂犬病單克隆抗體的使用規(guī)定，并針對一般暴露部位、特殊暴露部位、黏膜暴露部位等不同部位細化被動免疫制劑使用要求。

被動免疫制劑使用增加“手指、腳趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊暴露部位，則按照局部可接受的最大劑量進行浸潤注射，以避免出現骨筋膜室綜合征”。刪去“暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側背部肌肉群（如斜方?。袢∫呙缃臃N于對側。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側大腿外側肌群”。

6.關于破傷風的預防

被高危動物嚴重咬傷、抓傷，還要考慮感染破傷風的風險。最新《規(guī)范》中明確提出，按“非新生兒”破傷風診療規(guī)范有關規(guī)定進行操作。如需同時注射狂犬病疫苗和破傷風疫苗，應分別注射在左、右上臂三角??；如在同側三角肌注射，需間隔至少2.5厘米。

7.如何合理設置并管理

狂犬病預防處置門診？

新版《規(guī)范》優(yōu)化狂犬病預防處置門診管理。狂犬病預防處置門診原則上應配備至少兩種不同種類的狂犬病疫苗，以便出現特殊情況時，可及時進行疫苗替換。對于需開展破傷風預防處置的狂犬病預防處置門診，應配備破傷風疫苗及其被動免疫制劑。

同時，合理設置外傷處置和疫苗接種等功能分區(qū)。具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設備，以及狂犬病疫苗及其被動免疫制劑、應急搶救藥品等。建立健全相應的管理制度。主要包括人員管理、疫苗和冷鏈管理、知情告知、接種信息采集報告、疑似預防接種異常反應監(jiān)測報告等制度。加強人員培訓。從事狂犬病暴露預防處置的醫(yī)務人員須經縣級及以上地方衛(wèi)生健康部門、疾控部門組織的專業(yè)培訓，考核合格后方可上崗。

8.新版《規(guī)范》

其他相關更新

優(yōu)化狂犬病高暴露風險者范圍。增加動物收容機構工作人員、接觸野生動物的研究人員、獵人等為高暴露風險者。

在抗體檢測中提出，全程、規(guī)范接種狂犬病疫苗后，一般無需進行抗體檢測。

此外，其他變化為規(guī)范術語變化，如“計劃免疫”改為“免疫規(guī)劃”，“衛(wèi)生行政部門”改為“衛(wèi)生健康部門”等。部分內容描述語言也有所調整，使整體更通順。